كيف ترتبط الثقافة بالصحة

| حسين سلمان أحمد الشويخ

يمكن أن تؤثر الأعراف الثقافية على ما يُعتبر مرضًا وما هو طبيعي في المجتمع، وبالتالي تُحدد أساليب التشخيص والعلاج. وهذا يؤثر بشكل مباشر على تخصيص الموارد في نظام الرعاية الصحية وإمكانية الحصول على الخدمات الثقافية هي المعتقدات والقيم وأنماط السلوك المشتركة بين الناس والمنتقلة عبر المجتمع.

تؤثر الخصائص الثقافية للمجتمعات على العديد من مجالات الحياة، بدءًا من البنية المؤسسية ووصولًا إلى السلوك المالي للمواطنين، وحتى أنواع أسعار المستهلكين. كما تؤثر الثقافة على صحة الناس: فالمعايير والمواقف الثقافية تُحدد كيفية تحديد الحدود بين المرض والصحة، وكيفية تفسير أسباب المرض، وكيفية اختيار العلاجات.

في نهاية المطاف، يؤثر كل هذا على كيفية تخصيص الموارد الصحية وما هو الدور الذي ستلعبه الحكومة في هذا التخصيص، كما تصف مارسيل ألسان، وهي طبيبة وأستاذة اقتصاد في جامعة ستانفورد، ويوسرا نيبراج، الخبيرة الاقتصادية في جامعة هارفارد، في مراجعتهما التي تتناول نظرة شاملة لكيفية تأثير الثقافة على صحة الإنسان من وجهات نظر الاقتصاد والأنثروبولوجيا وعلم النفس والعلوم السياسية.

 ما هو المرض

بالمعنى الواسع، في جميع المجتمعات، يُمثل المرض اعترافًا من المجتمع بعجز الشخص عن أداء أدواره الاجتماعية المعتادة بكفاءة. ولكن ما يُعتبر مرضًا وما يُعتبر عرفًا اجتماعيًا قد يعتمد على ثقافة مجتمع معين.

 لقد لاحظت عالمة الأنثروبولوجيا روث بنديكت في ثلاثينيات القرن العشرين الطريقة التي تحدد بها الثقافة الحدود بين الطبيعية والمرضية، حيث استشهدت، من بين أمثلة أخرى، بالمواقف تجاه الغيبوبة ــ حالة من الوعي المتغير، والتصلب ــ "التجمد" المفاجئ للشخص في وضع واحد.

في بعض المجتمعات (مثل التقاليد النفسية الغربية)، تُعتبر هذه الحالات انحرافات عقلية أو أعراضًا لمرض نفسي. في مجتمعات أخرى، لا تُعتبر هذه الحالات نفسها طبيعية فحسب، بل ذات قيمة اجتماعية، بل ومقدسة أيضًا - على سبيل المثال، يُعتبر دخول الشامان أو الكهنة في حالة غيبوبة للتواصل مع الأرواح هبةً أو علامةً على الاختيار. وأكد بنديكت أن هذه الأمثلة تُقنعنا بأن الحالة الطبيعية تُحددها الثقافة.

أحيانًا ينتشر مرضٌ ما في مجتمعٍ ما لدرجة أنه لم يعد يُعتبر مرضًا: هكذا كان الحال مع الملاريا قبل قرنين من الزمان في وادي المسيسيبي الأعلى. عندما حاول أحد المؤرخين الطبيين تسجيل ديناميكيات الملاريا في تلك المنطقة خلال القرنين الثامن عشر والتاسع عشر، لم يجد أي سجلاتٍ تُشير إلى هذا المرض، لأنه لم يكن يُعتبر مرضًا لأنه أصاب الغالبية العظمى من السكان.

يمكن أن تتغير معايير المعيار والانحرافات عنه، ليس فقط من ثقافة لأخرى، بل أيضًا داخل الثقافات نفسها، مما يُغير الحدود بين الصحة والمرض. ومن الأمثلة على ذلك وزن الشخص: ما يُعتبر "وزنًا طبيعيًا" يُحدد إلى حد كبير بتأثير السياق الثقافي. في بعض المجتمعات، تُعتبر النحافة المفرطة دليلًا على الفقر، بينما تُعتبر في مجتمعات أخرى مثالًا للجمال.

في أوغندا، على سبيل المثال، تزداد فرص الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن في الحصول على قرض: إذ وجدت دراسة أن "علاوة الوزن" تعادل زيادة بنسبة 60% في دخل المقترض المعلن. في أوغندا، ترتبط زيادة الوزن بالثروة والازدهار، لذا يُنظر إلى الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن على أنهم يتمتعون بجدارة ائتمانية أفضل.

في الدول الغربية، العكس هو الصحيح. النحافة أكثر شيوعًا بين ذوي الدخل المرتفع، مما قد يعكس سهولة الحصول على غذاء صحي وتوفير الوقت والمال لممارسة الرياضة. وهكذا، تُصبح النحافة رمزًا واضحًا للنجاح والمكانة الاجتماعية والاقتصادية المرموقة.

وفقًا لدراسة أجراها مكتب إحصاءات العمل الأمريكي، تواجه النساء ذوات الوزن الزائد في الولايات المتحدة تمييزًا قائمًا على الوزن - انخفاض الأجور وفرص العمل والتقدم الوظيفي، بينما تحصل النساء النحيفات، على العكس من ذلك، على "مكافأة النحافة" - حيث تكون أرباحهن أعلى. لا ترتبط النحافة بالصحة الجيدة فحسب، بل ترتبط أيضًا بقدرة أكبر على ضبط النفس والانضباط، وينظر أصحاب العمل إلى القدرة على التحكم في الجسم على أنها انعكاس مباشر للقدرة على التحكم في جوانب الحياة الأخرى، كمؤشر على التنظيم والموثوقية. ويُوصم الوزن الزائد، ويُنظر إليه على أنه نتيجة للكسل وقلة ضبط النفس وضعف الشخصية. في ثقافة الولايات المتحدة والمجتمعات الغربية الأخرى، لم تعد النحافة مجرد سمة جسدية، بل أصبحت أيضًا دلالة ثقافية.

يرى ألسان ونيبيراج أن التقنيات الحديثة، مثل أدوية إنقاص الوزن، قد تُغيّر هذا التصوّر الثقافي للوزن. فإذا أمكن التخلص من الوزن الزائد بسهولة باستخدام الأدوية، فقد يتوقف الناس عن اعتباره "فشلاً أخلاقياً" - أو علامة على "الكسل" أو "ضعف الإرادة" – ويبدؤون في اعتباره مرضاً قابلاً للعلاج.

مثال آخر هو المواقف تجاه الألم. على سبيل المثال، يفسر بعض أتباع الديانة الكاثوليكية الألم أثناء الولادة على أنه عقاب على عصيان حواء في جنة عدن، كما أن تخفيف الألم أثناء الولادة مثير للجدل لأنه "يمنع النساء من تحقيق الخلاص" من خلال المعاناة، كما يصف مؤلفو المراجعة.

 أسباب الأمراض

هناك العديد من المفاهيم المشروطة ثقافيا والتي تشرح طبيعة الصحة، وأسباب المرض، وكيفية علاجه - ما يسميه علماء الأنثروبولوجيا الطبية "أنظمة نظريات المرض".

وهكذا، تُرجع نظريات الأمراض ذات الأساس الديني حدوث الأمراض إلى إرادة الآلهة أو القوى الخارقة للطبيعة. وفي العديد من الثقافات، يُعتبر المرض نتيجة أفعال خبيثة من الآخرين، مثل العين الشريرة. وكثيرًا ما تربط العديد من نظريات الأمراض، بما في ذلك الطب الصيني التقليدي والأيورفيدا الهندية، المرض باختلال "النظام الطبيعي" (توازن الين واليانغ في التقاليد الصينية، أو توازن الطاقات الثلاث في التقاليد الهندية)، والشفاء ليس عملية جسدية فحسب، بل هو أيضًا عملية روحية. وفي المقابل، يُفسر النموذج الغربي، أو الطبي الحيوي، المرض بأسباب بيولوجية محددة، مثل الميكروبات أو العوامل الوراثية.

قد يُعزى استمرار فكرة أن الأمراض ناجمة عن أسباب خارقة للطبيعة إلى محدودية الوصول إلى الطب الحديث. ومع ذلك، في العديد من الثقافات، يعتنق الناس عدة نظريات للأمراض في آنٍ واحد، دون إيلاء اهتمام يُذكر للتمييز بين أنواع العمليات الاجتماعية الثلاثة: الطب، والسحر، والدين.

على سبيل المثال، في جمهورية الكونغو الديمقراطية، حيث تتعايش المعتقدات الخارقة للطبيعة مع الطب الحديث، يُقرّ غالبية السكان بأن الملاريا ناجمة عن أسباب طبيعية (في أحد الاستطلاعات، أفاد 6% فقط من المشاركين بأنها ناجمة عن قوى خارقة للطبيعة)، لكنهم يعتقدون أن الصرع له أصل خارق للطبيعة (أكّد 93% من المشاركين ذلك). وفي العالم الغربي، ازدادت شعبية الطب التكاملي، جامعًا بين نهج الطب الحيوي وأساليب الطب البديل مثل اليوغا والوخز بالإبر.

يمكن للتدخلات المعلوماتية أن تلعب دورًا هامًا في تغيير المعتقدات السائدة، حتى تلك "الخارقة للطبيعة"، كما أثبتت تجربة ميدانية أُجريت في جمهورية الكونغو الديمقراطية. خلال التجربة، عُرضت على المشاركين مقاطع فيديو يشرح فيها الأطباء الصرع وأسبابه. وقد حوّلت هذه المعلومات معتقدات المشاركين من الأسباب الخارقة للطبيعة للمرض إلى تفسيرات طبية حيوية، كما قللت من وصمة العار التي تُلاحق مرضى الصرع.

 ثقافة وموارد الرعاية الصحية

ترتبط وجهات النظر حول تعريف الصحة ودور المجتمع في الحفاظ عليها ارتباطًا وثيقًا. فكيفية تعريف المجتمع للمرض وأسبابه قد تؤثر على وجهات النظر حول الالتزامات الاجتماعية بحماية صحة الناس. وعادةً ما تُطبّق هذه الالتزامات من خلال قوانين تُنظّم توفير وتوزيع الموارد الصحية.

يمكن تصنيف الأنظمة الصحية في مختلف البلدان وفقًا لدرجة اعتمادها على التمويل العام وتوفير الخدمات. تتمتع أنظمة الصحة العامة بمستويات عالية من التمويل العام وتوفير الخدمات (حصة الخدمات التي تدفعها الدولة)، بينما تتمتع الأنظمة الخاصة بمستويات منخفضة. في العديد من البلدان الفقيرة وخاصة منخفضة الدخل، تعتمد الأنظمة الصحية بشكل كبير على النفقات المباشرة، والتي يمكن تفسيرها بنقص الموارد الميزانية. ومع ذلك، في العديد من البلدان ذات الدخل المرتفع، يؤدي ارتفاع الدخول إلى مستويات أعلى من التمويل العام للرعاية الصحية، ولكن ليس إلى مستويات أعلى من التوفير العام. يبدو أن اختيار حصة التوفير العام لا يرتبط بالدخل القومي، ولكنه يعكس عوامل مثل السياق التاريخي والثقافة والقيم الاجتماعية، كما خلص اقتصاديا الصحة فرانك سلون وتشي جوي هسيه، مؤلفا كتاب اقتصاديات الصحة.

إذا نظر مجتمعٌ ما إلى الصحة والمرض على أنهما نتيجةٌ لقراراتٍ فردية (سواءٌ أدت إلى الصحة أو المرض)، فسيُظهر دعمًا أقل لسياسات إعادة التوزيع، بما في ذلك الرعاية الصحية الشاملة. في المقابل، ستُظهر المجتمعات التي يرى فيها الناس أن المرض ناتجٌ في معظمه عن الحظ أو عوامل خارجية، دعمًا أكبر لسياسات إعادة التوزيع التي تُعزز المساواة في الحصول على الرعاية الصحية.

من الأمثلة الكلاسيكية على كيفية تشكيل القيم الثقافية المتجذرة للمؤسسات، وفي هذه الحالة الرعاية الصحية، هو الفرق بين النموذجين الألماني والأمريكي للتأمين الاجتماعي. يقوم النظام الألماني، الذي أنشأه أوتو فون بسمارك في أواخر القرن التاسع عشر، على مفهوم التضامن. وعلى الرغم من أن النظام نفسه قد تغير كثيرًا منذ ذلك الحين، إلا أن مبدأ التضامن ظل قائمًا. ويفترض أن المجتمع بأسره يهتم جماعيًا برفاهية كل فرد من أفراده. ويتم التمويل من خلال أقساط تتناسب مع الدخل (بدلاً من المدفوعات الثابتة)، مما يعكس المعيار الثقافي القائل بأن رفاهية المجموعة لا تقل أهمية عن النجاح الفردي: في جوهرها، الأجر الصحي للمرضى، والشباب لكبار السن، والأغنياء للفقراء. توفر الأقساط الحق في تلقي الرعاية الطبية بغض النظر عن الوضع الاجتماعي والاقتصادي والقدرة على الدفع. ويُنظر إلى الرعاية الصحية على أنها منفعة عامة.

يقوم النموذج الأمريكي على الفردية والحرية الشخصية والمسؤولية الشخصية. تُعتبر الصحة في المقام الأول شأنًا شخصيًا ونتيجةً لاختيار الفرد. ويرتكز النظام على التأمين الخاص والمنافسة في السوق: إذ يُتوقع من الأفراد اختيار خطة التأمين الخاصة بهم، ودفع تكلفتها بأنفسهم، وتحمّل المخاطر بأنفسهم. وتتدخل الدولة فقط لمساعدة الفئات الأكثر ضعفًا (ميديكير، ميديكيد). وهذا يجعل الحصول على الخدمات الصحية رهنًا بالقدرة على الدفع.

تعود هذه الاختلافات إلى اختلاف فهم دور الدولة، والذي يرتبط بدوره بالسياق التاريخي. ففي ألمانيا، يُنظر إليها كضامن للاستقرار الاجتماعي: ويعود ذلك إلى أفكار بسمارك، الذي اعتبر إدخال البرامج الاجتماعية وسيلةً للحفاظ على ولاء المواطنين، والحد من شغفهم بالأفكار الشيوعية التي كانت تنتشر آنذاك، وتجنب الاضطرابات الاجتماعية. أما في الولايات المتحدة، فيُنظر تقليديًا إلى دور الدولة على أنه محدود، ويعود ذلك إلى الأصول الليبرالية للثقافة السياسية الأمريكية.

ونتيجة لهذا، ففي حين يُفهم العدالة في الثقافة الألمانية على أنها المساواة في الوصول إلى الرعاية الطبية الجيدة، فإنها في الولايات المتحدة تُفهم على أنها المساواة في الفرص، وليس المساواة في النتائج: فمن العدل أن يتمكن أولئك الذين يكسبون أكثر من غيرهم من تحمل تكاليف العلاج الأفضل (بدلاً من إلزامهم بدفع تكاليف علاج أولئك الذين لديهم قدر أقل من القدرة على الوصول إليه).

إن مدى ثقة الناس بتلقي الرعاية الصحية يمكن أن يؤثر على آرائهم الأوسع حول دور الحكومة وثقتهم بها. وقد وجد تحليل للعلاقة بين حصة التمويل الخاص للرعاية الصحية والثقة بالحكومة في 25 دولة أوروبية، استنادًا إلى المسح الاجتماعي الأوروبي، أن الثقة بالحكومة أقل بكثير في الدول ذات مستويات التمويل الخاص الأعلى للرعاية الصحية - مع مراعاة متغيرات أخرى. ويعود هذا التأثير بشكل رئيسي إلى ذوي الدخل المحدود الذين لا يتأكدون من قدرتهم على الحصول على الرعاية الصحية عند الحاجة إليها.

 المواقف الثقافية تجاه الصحة

ليست الأنظمة الصحية العامل الوحيد الذي يحدد مستويات الصحة. فالسلوك الفردي يلعب دورًا هامًا، والمواقف الثقافية تلعب دورًا هامًا.

من الأمثلة على كيفية تأثير المواقف الثقافية على السلوك الصحي تاريخ استهلاك التبغ. كان تدخين السيجار امتيازًا للنخبة حتى أواخر القرن التاسع عشر، عندما اخترع المهندس الأمريكي الشاب جيمس بونساك 

آلة بونساك، التي أحدثت ثورة في صناعة التبغ. فقد لفّت السجائر بسرعة، مما جعل إنتاجها أرخص بكثير وجعل الإنتاج الضخم ممكنًا.

أدى اندلاع الحرب العالمية الأولى إلى أول عملية شراء واسعة النطاق للسجائر من قبل القوات المسلحة؛ وأصبح التبغ ذا قيمة عالية كضرورة في زمن الحرب وسمة من سمات الرجولة، واستغلت صناعة التبغ ذلك في حملاتها الإعلانية التي تضم جنودًا أبطالًا ورموزًا لأمة منتصرة. تم تقنين عادة التدخين والاحتفاء بها ليس فقط في الإعلانات، ولكن أيضًا في الأفلام الشعبية.

هذا جعل النصف الأول من القرن العشرين "العصر الذهبي للتدخين": ففي عام ١٩٥٠، كان حوالي نصف السكان البالغين في الدول الصناعية مدخنين (وعلى سبيل المثال، في بريطانيا العظمى - حوالي ٨٠٪). كان التدخين سلوكًا اجتماعيًا مقبولًا في جميع مناحي الحياة - في العمل، والمنزل، والأماكن العامة - وبين جميع الطبقات الاجتماعية. روجت حملة مارلبورو الإعلانية الشهيرة في منتصف القرن العشرين بنشاط لصورة راعي بقر قوي - "رجل حقيقي"، ميزته الأساسية السيجارة.

في عام ١٩٥٠، نُشرت أول ورقة بحثية تُثبت العلاقة بين التدخين وسرطان الرئة. ومنذ النصف الثاني من القرن العشرين، تراجع التدخين في العديد من البلدان ذات الدخل المرتفع، ولم يعد سلوكًا مُشجَّعًا عليه اجتماعيًا بفضل حملات التوعية الصحية العامة، والقيود المفروضة على شراء منتجات التبغ والإعلان عنها، وارتفاع ضرائب الإنتاج. كان الإقلاع عن التدخين أبطأ بكثير من التعود عليه: فلم يُفرض حظر التدخين في أماكن العمل إلا في عام ١٩٩٥ في كاليفورنيا، وفرضت أيرلندا أول حظر من هذا القبيل على المستوى الوطني في عام ٢٠٠٤.

  تُقدّر منظمة الصحة العالمية أن أكثر من 7 ملايين شخص يموتون سنويًا بسبب أمراض ناجمة عن تعاطي التبغ، منهم حوالي 1.6 مليون من غير المدخنين المعرضين للتدخين السلبي. ومع ذلك، لا يزال انتشار التدخين مرتفعًا نسبيًا، لا سيما في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل، حيث يعيش حوالي 80% من مدخني العالم البالغ عددهم 1.3 مليار نسمة. للتدخين تحيز جنساني قوي: ففي المتوسط، يدخن 37% من الرجال مقابل 8% من النساء (اعتبارًا من عام 2024)، وفي كل بلد تقريبًا، يفوق عدد المدخنين الذكور عدد المدخنات.

تُعدّ إندونيسيا من البلدان اللافتة للنظر، حيث يُدخن أكثر من 70% من الرجال (مقارنةً بأقل من 10% من النساء). يُعدّ التدخين جزءًا لا يتجزأ من اقتصاد البلاد وثقافتها. ويُعتبر التبغ مساهمًا رئيسيًا في اقتصادها، إذ يُوفّر أكثر من 11 مليون وظيفة (أكبر مُشغّل بعد الحكومة) و10% من إيرادات الحكومة من خلال ضرائب الإنتاج، كما تُعدّ شركات التبغ راعيًا رئيسيًا للفعاليات الرياضية. ويُنظر إلى التدخين على أنه عنصرٌ أساسيٌّ من الرجولة: ففي إحدى الدراسات، أشار المُشاركون الإندونيسيون إلى أن الرجل غير المُدخن "قد يُستهزأ به ويُضايقه بشأن ما إذا كان رجلًا حقًا".

 وأظهرت الأبحاث أيضًا أن عادات التدخين تنتقل من جيل إلى جيل - كما هي الحال مع المعايير الثقافية بشكل عام: إن أطفال المهاجرين من البلدان ذات معدلات التدخين المرتفعة هم أيضًا أكثر عرضة للتدخين، حتى لو ولدوا في بلد مختلف حيث التسامح مع التدخين أقل.

مثال آخر: في العديد من الثقافات، وخاصةً تلك التي تسود فيها معايير الذكورة، يُعلّم الرجال منذ الصغر أن عليهم التحلي بالقوة ومواجهة المشاكل بأنفسهم. يؤدي تجاهل الأعراض الجسدية ("من غير اللائق الشكوى")، وخاصةً تدهور الحالة النفسية ("علماء النفس للضعفاء") إلى عواقب وخيمة، مثل تعاطي الكحول، والعزلة الاجتماعية، والتشخيص المتأخر، والوفاة المبكرة. ووفقًا للدراسة، فإن الفجوة بين الجنسين في معدلات الوفيات والانتحار أعلى بكثير في البلدان التي تسود فيها معايير الذكورة.

وهكذا، فإن المعايير الثقافية ليست مجرد تقاليد، بل هي آليات اجتماعية قوية تؤثر على الصحة من خلال مكافأة بعض السلوكيات (مثل اعتبار التدخين "رائعًا") وقمع سلوكيات أخرى (مثل اعتبار طلب المساعدة "ضعيفًا"). تُحدد هذه المعايير ما هو طبيعي وما هو منحرف. ويمكنها أن تُعيق تغيير السلوك، حتى مع إدراك الناس لضرره، لأن ثمن عدم الامتثال هو الرفض الاجتماعي.

الثقافة مرنة، لكنها قابلة للتغيير، كما يتضح من "تاريخ التبغ" أو التجربة التي تشرح أسباب الصرع في جمهورية الكونغو الديمقراطية. يُعد فهم الأعراف الثقافية أمرًا أساسيًا لتطوير برامج فعالة للصحة العامة: فلا ينبغي أن تقتصر هذه البرامج على الإبلاغ عن المخاطر فحسب، بل ينبغي أن تتوافق أيضًا مع القواعد الثقافية. ويخلص ألسان ونيبيراج إلى أن التدخلات الإعلامية التي تتوافق مع الأعراف الثقافية السائدة، أو على العكس من ذلك، تُغيرها استراتيجيًا، هي أكثر نجاحًا في الحفاظ على الصحة العامة.